PIDC: sintomas, diagnóstico e novos tratamentos da polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica

Fraqueza progressiva nas pernas, dificuldade para subir escadas, perda de equilíbrio, dormência e redução dos reflexos podem ter diversas causas. Uma delas é a polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica, conhecida pela sigla PIDC.

A PIDC é uma doença neurológica rara na qual o sistema imunológico participa de uma agressão aos nervos periféricos. Quando a mielina — estrutura que ajuda a transmitir os impulsos nervosos — é danificada, os sinais entre os nervos, os músculos e a pele ficam mais lentos ou podem ser interrompidos.

O reconhecimento é importante porque existem tratamentos capazes de controlar a atividade da doença e preservar a função. Entretanto, o diagnóstico exige cuidado: nenhum sintoma isolado, exame de sangue ou resultado da eletroneuromiografia confirma sozinho a PIDC.

Quais são os sintomas da PIDC?

Na apresentação considerada típica, os sintomas evoluem por pelo menos oito semanas e costumam comprometer os dois lados do corpo.

As manifestações mais frequentes incluem:

• Fraqueza nas pernas ou nos braços.
• Dificuldade para subir escadas ou levantar-se de uma cadeira.
• Tropeços, quedas ou alteração da marcha.
• Dificuldade para manipular objetos e realizar movimentos finos.
• Formigamento ou perda de sensibilidade nas mãos e nos pés.
• Sensação de instabilidade, especialmente no escuro.
• Redução ou ausência dos reflexos.
• Fadiga e limitação progressiva das atividades cotidianas.

Algumas pessoas apresentam evolução contínua, enquanto outras passam por períodos de piora e melhora. Existem também variantes nas quais predominam sintomas sensitivos, motores, distais, assimétricos ou restritos inicialmente a determinados membros.

Dor pode ocorrer, mas geralmente não é a manifestação principal. Formigamento ou dor nos pés, isoladamente, são muito mais frequentemente provocados por outras condições.

Toda neuropatia progressiva pode ser PIDC?

Não. Diabetes, deficiência de vitamina B12, consumo excessivo de álcool, medicamentos, doenças hereditárias, alterações da tireoide, insuficiência renal, proteínas monoclonais e outras doenças imunológicas podem causar neuropatias.

Algumas dessas condições produzem sintomas ou alterações eletrofisiológicas parecidos com os encontrados na PIDC. Por isso, iniciar um tratamento imunológico apenas com base em sintomas inespecíficos ou em uma descrição isolada de “desmielinização” pode levar a erros.

A diretriz da European Academy of Neurology e da Peripheral Nerve Society recomenda combinar:

1. História clínica e padrão de evolução.
2. Exame neurológico.
3. Estudos de condução nervosa e eletroneuromiografia.
4. Exames complementares selecionados para sustentar o diagnóstico e afastar outras causas.

Em uma avaliação independente dos critérios atuais, a categoria principal de PIDC apresentou especificidade de aproximadamente 94%. Isso indica boa capacidade de evitar diagnósticos incorretos quando os critérios são aplicados adequadamente, embora nenhum conjunto de critérios seja perfeito.

Como é feita a investigação?

A eletroneuromiografia tem papel central. O exame procura alterações compatíveis com desmielinização em diferentes nervos, como redução da velocidade de condução, prolongamento de latências e bloqueios de condução.

O resultado precisa ser interpretado em conjunto com os sintomas e o exame físico. Alterações muito distais, compressões de nervos e lesões axonais graves podem, em algumas circunstâncias, produzir resultados que exigem interpretação cuidadosa.

Conforme o caso, a investigação também pode incluir:

• Exames laboratoriais para causas metabólicas, nutricionais, infecciosas ou imunológicas.
• Pesquisa de proteínas monoclonais no sangue.
• Análise do líquido cefalorraquidiano.
• Ultrassonografia de nervos ou ressonância de raízes e plexos.
• Testes genéticos quando existe suspeita de neuropatia hereditária.
• Pesquisa de anticorpos específicos em apresentações selecionadas.

A elevação de proteínas no líquido cefalorraquidiano pode apoiar o diagnóstico, mas não é exclusiva da PIDC. Da mesma forma, uma resposta aparente ao tratamento não deve ser considerada confirmação isolada, pois sintomas subjetivos podem variar e outras doenças também podem apresentar melhora transitória.

Quais são os tratamentos tradicionais?

O objetivo do tratamento é reduzir a atividade imunológica, recuperar o máximo possível da função e prevenir novas perdas.

A diretriz EAN/PNS recomenda como opções iniciais:

• Imunoglobulina intravenosa.
• Corticoides.
• Plasmaférese, especialmente quando as opções anteriores não funcionam ou não podem ser utilizadas.

Para manutenção, podem ser considerados imunoglobulina intravenosa, imunoglobulina subcutânea ou corticoides. A escolha depende da apresentação da doença, velocidade de progressão, doenças associadas, efeitos adversos, resposta anterior e preferências do paciente.

Não existe uma estratégia única para todos. Algumas pessoas precisam de tratamento contínuo; outras conseguem ampliar gradualmente os intervalos ou reduzir a dose. Mudanças devem ser acompanhadas por medidas objetivas de força, incapacidade e desempenho funcional.

Fisioterapia, terapia ocupacional, prevenção de quedas, exercícios orientados e tratamento da dor neuropática também podem fazer parte do cuidado.

O que há de novo no tratamento da PIDC?

Nos últimos anos, terapias dirigidas ao receptor neonatal Fc, chamado FcRn, passaram a ser estudadas na PIDC. Esse mecanismo reduz a circulação de imunoglobulina G, grupo no qual se encontram anticorpos potencialmente envolvidos na agressão aos nervos.

O estudo ADHERE avaliou o efgartigimod alfa associado à hialuronidase, administrado por via subcutânea. Inicialmente, 322 adultos com PIDC ativa receberam o medicamento; 214, aproximadamente 66%, apresentaram melhora clínica predefinida.

Na etapa seguinte, 221 participantes que haviam respondido foram sorteados para continuar o tratamento ou receber placebo. Houve recaída em 27,9% dos participantes que continuaram o medicamento e em 53,6% daqueles que receberam placebo. O tratamento reduziu o risco de recaída nesse grupo previamente selecionado como respondedor.

Esses resultados levaram à aprovação do medicamento para adultos com PIDC em alguns países, incluindo os Estados Unidos em junho de 2024.

Isso significa que o novo tratamento é melhor para todos?

Ainda não.

O desenho do ADHERE selecionou, para a comparação contra placebo, pessoas que já haviam demonstrado resposta ao efgartigimod. Portanto, o estudo mostra benefício importante para a manutenção da resposta nesse grupo, mas não permite concluir que o medicamento seja superior à imunoglobulina, aos corticoides ou à plasmaférese para todos os pacientes.

Também permanecem questões sobre:

• Resultados e segurança em períodos mais longos.
• Comparação direta com os tratamentos tradicionais.
• Identificação antecipada de quem tem maior chance de responder.
• Custo, disponibilidade e acesso em diferentes países.
• Melhor estratégia para transição entre tratamentos.

Na etapa comparativa do estudo, eventos adversos ocorreram em 64% dos participantes que receberam efgartigimod e em 56% daqueles que receberam placebo. Eventos adversos graves ocorreram em 5% de cada grupo. Infecções e reações no local da aplicação estão entre os aspectos que precisam ser monitorados.

A existência de uma nova opção amplia as possibilidades terapêuticas, mas não elimina a importância dos tratamentos já estabelecidos nem substitui a avaliação individualizada.

Como saber se o tratamento está funcionando?

A melhora deve ser avaliada de maneira objetiva. Além da percepção do paciente, o acompanhamento pode considerar:

• Força muscular.
• Capacidade de caminhar e subir escadas.
• Destreza das mãos.
• Ocorrência de quedas.
• Necessidade de apoio ou dispositivos auxiliares.
• Escalas padronizadas de incapacidade.
• Impacto nas atividades pessoais e profissionais.

Quando a resposta é insuficiente, é necessário revisar não apenas a dose ou a escolha do tratamento, mas também o próprio diagnóstico.

O acompanhamento periódico também ajuda a encontrar a menor intensidade terapêutica capaz de manter a doença controlada, reduzindo exposição desnecessária, riscos e custos.

Quando procurar avaliação rapidamente?

Fraqueza progressiva merece avaliação neurológica, especialmente quando começa a dificultar a marcha, subir degraus, levantar-se ou utilizar as mãos.

Procure atendimento de urgência diante de:

• Piora rápida da força.
• Incapacidade súbita de caminhar.
• Dificuldade para respirar ou engolir.
• Alteração recente da fala.
• Fraqueza de um único lado do corpo.
• Perda do controle urinário associada a fraqueza ou dormência.
• Sintomas acompanhados de confusão ou alteração da consciência.

Esses sinais não são específicos de PIDC e podem indicar outras emergências neurológicas.

O que os avanços representam na prática?

A principal mudança é a ampliação das opções para uma doença tratável, porém complexa. Ao mesmo tempo, os estudos recentes reforçam que a precisão diagnóstica continua sendo essencial.

Um tratamento moderno não compensa um diagnóstico incorreto. Antes de escolher uma terapia, é necessário confirmar que o padrão clínico e eletrofisiológico é compatível com PIDC, excluir doenças semelhantes e definir formas objetivas de acompanhar a resposta.

Para pessoas com diagnóstico confirmado, o plano deve equilibrar controle da doença, segurança, funcionalidade, acesso e preferências individuais.